※お送り先が複数になる場合は、編集して、商品名とお送り先をセットで
ご記入お願いします。

商品名　　　容量（必ず容量はお書き下さい）　　　ご注文本数





お客様お名前:

お客様メールアドレス:

お客様お電話番号:

お客様ご住所:


お送り先（ご注文主様と異なる場合のみご記入下さい）

お送り先お名前:

お送り先お電話番号:

お送り先ご住所:


○クール指定:する・しない
配送指定日:

クール指定:する・しない

配送時間（いずれか一つをご選択ください)
指定しない・午前中・14〜16時・16〜18時・18〜20時・19時〜21時

包装の指定(いずれか一つをお選びくださいる)
御のし包装（無料）・リボン包装（有料）包装なし

御のし包装していの方へ
表書きの指定:お歳暮・粗品・他(ご記入下さい)
なお、御のしの指定はよろしければ、こちらをご参考にしてください。
http://www.jizakeya.co.jp/noshi.html

メッセージをおつけする事ができます。
メッセージご希望の方は以下にどうぞ
メッセージ:



○決済方法(いずれか一つをご選択ください)

●代金引換（手数料250円、ただし5000円以上無料）※送り先とご注文主様が異なる場合は選択出来ません。
●郵便振り替え(手数料お客様ご負担)
●銀行振り込み(手数料お客様ご負担)



・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
以上をご記入の上、メール、もしくはFAXで下記の連絡先までお願いいたします。

FAX:078-441-1103
E-mail:BXJ03526@nifty.ne.jp

折り返し確認のメールを送らせていただきます

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濱田　咏児
合資会社濱田屋　地酒／ワイン担当
〒658 神戸市東灘区魚崎南町4丁目15-13
TEL 078-441-1101 FAX 078-441-1103
　E-mail : BXJ03526@nifty.ne.jp
　Nifty ID: BXJ03526
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